Formulaire - Remplacement d'un vieux foyer au bois par un foyer au bois certifié EPA ou par un foyer électrique

PERSONNE REQUÉRANTE

Prénom et nom *

Téléphone *

certifié Adresse -

Adresse courriel *

Adresse postale *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

ADRESSE VISÉE PAR LA SUBVENTION

Veuillez remplir une demande par propriété. Adresse [RP16.1]où est installé le foyer au bois certifié EPA ou le foyer électrique : *

Même adresse que l’adresse postale de la personne requérante
Adresse située à Sainte-Agathe-des-Monts différente de l’adresse postale de la personne requérante

Adresse *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

CONDITIONS D'ADMISSIBILITÉ

Déclaration *

Je déclare que le foyer au bois certifié EPA ou le foyer électrique est conforme aux conditions d’admissibilité de la Politique (voir article 6.7.2).

PIÈCES JUSTIFICATIVES

Factures *

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Une photo ou une photocopie lisible de la facture complète d’acquisition du foyer au bois certifié EPA ou du foyer électrique. Cette facture doit identifier le nom et les coordonnées du commerce, la date d’acquisition, la description des biens achetés, le montant payé, le numéro de facture et la preuve de paiement.

Preuve de propriété *

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Une preuve de propriété complète et valide de la personne requérante (ex. acte notarié, compte de taxes municipales ou scolaires, contrat d’assurance habitation ou automobile, etc.).

Photos - Foyer au bois certifié EPA ou foyer électrique *

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1) Une photo nette de l’ancien foyer au bois non certifié avant qu’il soit remplacé;
2) Une photo nette du foyer au bois certifié EPA ou du foyer électrique prise une fois l’installation complétée (même vue que la photo avant l’installation du foyer au bois ou foyer électrique).

Fiche technique - Foyer au bois certifié EPA ou foyer électrique *

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Une copie ou une photocopie lisible de la fiche technique du foyer au bois certifié EPA ou du foyer électrique ou une photo nette du logo bien visible de la certification sur le foyer au bois certifié EPA ou du foyer électrique.

AUTORISATIONS ET SIGNATURE

Collecte et protection de vos renseignements personnels *

J’accepte la collecte de mes renseignements personnels.

Les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires afin de permettre le traitement de votre demande. Les renseignements fournis seront accessibles uniquement au personnel ou aux mandataires autorisés de la Ville de Sainte-Agathe-des-Monts, et ce, dans le respect de la loi applicable en matière de protection des renseignements personnels. Le refus ou l’omission de fournir ces informations pourrait empêcher le traitement de votre demande.

Pour toute question relative au traitement de vos renseignements personnels ou pour formuler une plainte, une demande d’accès ou de rectification, veuillez communiquer avec le ou la responsable de l’accès aux documents et de la protection des renseignements personnels de la Ville par courriel au greffe@vsadm.ca ou au 311 (ou 819-326-4595, si vous êtes à l’extérieur de Sainte-Agathe-des-Monts).

Vérification de la conformité de la demande *

J’accepte qu’un·e représentant·e de la Ville puisse se présenter sur place afin de vérifier la conformité des informations transmises.

Signature *

Je déclare que les renseignements ci-dessus sont exacts et complets.

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Pour toute question concernant votre demande, veuillez contacter le Service de la transition écologique par courriel au transitionecologique@vsadm.ca ou par téléphone au 311 (ou 819-326-4595, si vous êtes à l’extérieur de Sainte-Agathe-des-Monts).