Formulaire - Participation au réseau de surveillance volontaire des lacs (RSVL)

PERSONNE REQUÉRANTE

Prénom et nom *

Téléphone *

protection Nom conformité

Adresse courriel *

Adresse postale *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

LAC VISÉ PAR LA SUBVENTION

Nom du lac *

Veuillez remplir une demande par lac par année.

CONDITIONS D'ADMISSIBILITÉ

Déclaration *

Je déclare que l’association de lac et la personne requérante sont conformes aux conditions d’admissibilité de la Politique (voir article 6.5.2).

PIÈCES JUSTIFICATIVES

Courriel de confirmation du MELCCFP *

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Une photo ou une photocopie lisible du courriel de confirmation du MELCCFP que le lac est inscrit au RSVL et/ou enregistré pour la prise de prélèvements d’eau et de consigne de paiement.

Preuve de paiement *

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Une photo ou une photocopie lisible de la preuve de paiement des frais d’inscription du lac au RSVL et/ou par station du lac visé, incluant la date de paiement et le montant payé.

AUTORISATIONS ET SIGNATURE

Collecte et protection de vos renseignements personnels *

J’accepte la collecte de mes renseignements personnels.

Les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires afin de permettre le traitement de votre demande. Les renseignements fournis seront accessibles uniquement au personnel ou aux mandataires autorisés de la Ville de Sainte-Agathe-des-Monts, et ce, dans le respect de la loi applicable en matière de protection des renseignements personnels. Le refus ou l’omission de fournir ces informations pourrait empêcher le traitement de votre demande.

Pour toute question relative au traitement de vos renseignements personnels ou pour formuler une plainte, une demande d’accès ou de rectification, veuillez communiquer avec le ou la responsable de l’accès aux documents et de la protection des renseignements personnels de la Ville par courriel au greffe@vsadm.ca ou au 311 (ou 819-326-4595, si vous êtes à l’extérieur de Sainte-Agathe-des-Monts).

Vérification de la conformité de la demande *

J’accepte qu’un·e représentant·e de la Ville puisse se présenter sur place afin de vérifier la conformité des informations transmises.

Signature *

Je déclare que les renseignements ci-dessus sont exacts et complets.

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Pour toute question concernant votre demande, veuillez contacter le Service de la transition écologique par courriel au transitionecologique@vsadm.ca ou par téléphone au 311 (ou 819-326-4595, si vous êtes à l’extérieur de Sainte-Agathe-des-Monts).