SUBVENTION Formulaire – Toilette à faible débit certifiée Please enable JavaScript in your browser to complete this form.PERSONNE REQUÉRANTE Prénom et nom *Téléphone *Adresse courriel *Adresse postale *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal CodeAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsCountryADRESSE VISÉE PAR LA SUBVENTION Veuillez remplir une demande par propriété. Adresse résidentielle où est installée la toilette à faible débit certifiée : *Même adresse que l’adresse postale de la personne requéranteAdresse située à Sainte-Agathe-des-Monts différente de l’adresse postale de la personne requéranteAdresse *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal CodeAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsCountryCONDITIONS D'ADMISSIBILITÉ Déclaration *Je déclare que la toilette à faible débit certifiée et son installation sont conformes aux conditions d’admissibilité de la Politique (voir article 6.4.2).PIÈCES JUSTIFICATIVES Factures * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 5 files. Une photo ou une photocopie lisible de la facture complète d’acquisition de la toilette à faible débit certifiée. Cette facture doit identifier le nom et les coordonnées du commerce, la date d’acquisition, la description des biens achetés, le montant payé, le numéro de facture et la preuve de paiement.Preuve de propriété * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 5 files. Une preuve de propriété complète et valide de la personne requérante (ex. acte notarié, compte de taxes municipales ou scolaires, contrat d’assurance habitation ou automobile, etc.).Photos - Toilette 1 * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 5 files. 1) Une photo nette de l’ancienne toilette à débit régulier prise avant qu’elle soit remplacée; 2) Une photo nette de la nouvelle toilette à faible débit certifiée prise une fois l’installation complétée (même vue que la photo avant l’installation de la toilette).Fiche technique - Toilette 1 * Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 5 files. Une copie ou une photocopie lisible de la fiche technique de la toilette à faible débit certifiée ou une photo nette du logo bien visible de la certification sur la toilette à faible débit installée.Photos - Toilette 2 (si applicable) Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 5 files. 1) Une photo nette de l’ancienne toilette à débit régulier prise avant qu’elle soit remplacée; 2) Une photo nette de la nouvelle toilette à faible débit certifiée prise une fois l’installation complétée (même vue que la photo avant l’installation de la toilette).Fiche technique - Toilette 2 (si applicable) Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 5 files. Une copie ou une photocopie lisible de la fiche technique de la toilette à faible débit certifiée ou une photo nette du logo bien visible de la certification sur la toilette à faible débit installée.AUTORISATIONS ET SIGNATURE Collecte et protection de vos renseignements personnels *J’accepte la collecte de mes renseignements personnels.Les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires afin de permettre le traitement de votre demande. Les renseignements fournis seront accessibles uniquement au personnel ou aux mandataires autorisés de la Ville de Sainte-Agathe-des-Monts, et ce, dans le respect de la loi applicable en matière de protection des renseignements personnels. Le refus ou l’omission de fournir ces informations pourrait empêcher le traitement de votre demande. Pour toute question relative au traitement de vos renseignements personnels ou pour formuler une plainte, une demande d’accès ou de rectification, veuillez communiquer avec le ou la responsable de l’accès aux documents et de la protection des renseignements personnels de la Ville par courriel au greffe@vsadm.ca ou au 311 (ou 819-326-4595, si vous êtes à l’extérieur de Sainte-Agathe-des-Monts). Vérification de la conformité de la demande *J’accepte qu’un·e représentant·e de la Ville puisse se présenter sur place afin de vérifier la conformité des informations transmises. personnels débit Adresse Signature *Je déclare que les renseignements ci-dessus sont exacts et complets._____ Pour toute question concernant votre demande, veuillez contacter le Service de la transition écologique par courriel au transitionecologique@vsadm.ca ou par téléphone au 311 (ou 819-326-4595, si vous êtes à l’extérieur de Sainte-Agathe-des-Monts). Envoyer
