FORMULAIRE POUR LE PROGRAMME DE SUBVENTION POUR L’ACHAT ET L’INSTALLATION D'UNE TOILETTE À FAIBLE DÉBIT - FORMULAIRE

Formulaire de demande de remise pour le programme de subvention pour l'achat et l'installation d'une toilette à faible débit

SECTION A : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

Nom (propriétaire): *

First

Last

Téléphone *

Adresse du propriétaire *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

SECTION B : IDENTIFICATION DE LA RÉSIDENCE

Résidence où la toilette est installée *

Même adresse que l'adresse principale
Adresse différente située à Sainte-Agathe-des-Monts qui est celle d'une résidence dont je suis le ou la propriétaire

Adresse *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

SECTION C : DOCUMENTS À FOURNIR

1. Photo de la toilette standard avant son retrait La photo doit être datée et signée au verso. De plus, elle doit présenter une vue d’ensemble, la même prise de vue avant et après le remplacement de l’équipement et mesurer au moins 10 cm x 15 cm ou 4 X 6 po.

2. Photo de la toilette à faible débit après son installation. La photo doit être datée et signée au verso. De plus, elle doit présenter une vue d’ensemble, la même prise de vue avant et après le remplacement de l’équipement et mesurer au moins 10 cm x 15 cm ou 4 X 6 po.

3. Copie de la facture détaillée. (Incluant le nom et les coordonnées du détaillant, la date d’acquisition, le nom du distributeur) ainsi que le nom et le numéro du modèle de la toilette.)

4. Deux preuves de propriété (acte notarié, compte de taxes municipales, permis de conduire, factures récentes d’utilités publique, contrat d’assurance habitation ou automobile)

DOCUMENTS À FOURNIR *

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 8 files.

Formats accepté: Image, PDF, Word

Je soussigné(e) déclare que les renseignements ci-dessus sont exacts et autorise, si besoin est, un représentant de la Ville à se présenter sur place afin de vérifier la conformité des informations transmises.

Signature *

Date et heure *

Date

Time

Protection des renseignements personnels :
Les renseignements avec un astérisque sont obligatoires afin de nous permettre de vous contacter. La Ville de Sainte-Agathe-des-Monts ne communiquera ces renseignements qu'à son personnel ou ses mandataires autorisés. L'omission de fournir ces renseignements pourrait entraîner une incapacité de traiter votre demande.
Toute question relativement au traitement de vos renseignements personnels, toute plainte ou toute demande d'accès ou de rectification de ces renseignements est possible en s'adressant au responsable de l'accès aux documents de la protection des renseignements personnels de la Ville.