Formulaire - Produits d'hygiène féminine réutilisables

nom Veuillez Déclaration

PERSONNE REQUÉRANTE

Prénom et nom *

Téléphone *

Adresse courriel *

Adresse postale *

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Postal Code

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PERSONNE VISÉE PAR LA SUBVENTION

Veuillez remplir une demande par personne. *

La demande est pour la personne requérante.
La demande est pour une personne d’âge mineur pour laquelle la personne requérante a l’autorité parentale ou la garde légale.

Prénom et nom de la personne mineure *

CONDITIONS D'ADMISSIBILITÉ

Déclaration *

Je déclare que les produits d’hygiène féminine réutilisables achetés sont conformes aux conditions d’admissibilité de la Politique (voir article 6.1.2).

PIÈCES JUSTIFICATIVES

Factures *

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Une photo ou une photocopie lisible de la facture complète d’acquisition des produits d’hygiène féminine réutilisables. Cette facture doit identifier le nom et les coordonnées du commerce, la date d’acquisition, la description des biens achetés, le montant payé, le numéro de facture et la preuve de paiement.

Preuve de résidence *

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Une preuve de résidence complète et valide de la personne requérante (ex. permis de conduire, acte notarié, compte de taxes municipales ou scolaires, factures récentes d’utilités publiques, contrat d’assurance habitation ou automobile, etc.). À noter qu'une demande peut être effectuée pour une personne mineure par la personne ayant l'autorité parentale ou la garde légale.

AUTORISATIONS ET SIGNATURE

Collecte et protection de vos renseignements personnels *

J’accepte la collecte de mes renseignements personnels.

Les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires afin de permettre le traitement de votre demande. Les renseignements fournis seront accessibles uniquement au personnel ou aux mandataires autorisés de la Ville de Sainte-Agathe-des-Monts, et ce, dans le respect de la loi applicable en matière de protection des renseignements personnels. Le refus ou l’omission de fournir ces informations pourrait empêcher le traitement de votre demande.

Pour toute question relative au traitement de vos renseignements personnels ou pour formuler une plainte, une demande d’accès ou de rectification, veuillez communiquer avec le ou la responsable de l’accès aux documents et de la protection des renseignements personnels de la Ville par courriel au greffe@vsadm.ca ou au 311 (ou 819-326-4595, si vous êtes à l’extérieur de Sainte-Agathe-des-Monts).

Vérification de la conformité de la demande *

J’accepte qu’un·e représentant·e de la Ville puisse se présenter sur place afin de vérifier la conformité des informations transmises.

Signature *

Je déclare que les renseignements ci-dessus sont exacts et complets.

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Pour toute question concernant votre demande, veuillez contacter le Service de la transition écologique par courriel au transitionecologique@vsadm.ca ou par téléphone au 311 (ou 819-326-4595, si vous êtes à l’extérieur de Sainte-Agathe-des-Monts).