Demande d’accès – Procuration

Je, soussigné(e), *

First

Last

propriétaire de l’immeuble sis au *

autorise (nom de la personne)

First

Last

nom de la compagnie (si applicable)

Coordonnées de la personne ou compagnie *

à faire une demande d’accès en vertu de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels et à obtenir tout document ou information associés à la demande.

Je comprends que le fait de soumettre cette demande constitue une signature électronique de ladite demande.

Je (nom de la requérant), *

First

Last

, déclare solennellement que les renseignements fournis sont véridiques et que les documents soumis à l'appui de ma demande sont authentiques et n'ont pas été modifiés de quelque façon que ce soit.

Signé à (nom de la ville), *

Date et heure *

Date

Time

Protection des renseignements personnels :
Les renseignements avec un astérisque sont obligatoires afin de nous permettre de vous contacter. La Ville de Sainte-Agathe-des-Monts ne communiquera ces renseignements qu'à son personnel ou ses mandataires autorisés. L'omission de fournir ces renseignements pourrait entraîner une incapacité de traiter votre demande.
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